contoh surat keterangan kematian

moorlife

susu kambing SURABAYA GOMARS

susu kambing SURABAYA GOMARS

untuk download klik link ini –> surat keterangan kematian 2

PEMERINTAH KOTA SURABAYA                                                                                      Model : OS – 04B

CAMAT TAMBAKSARI

JL. MENDUT 7

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 474.3/0809/436.9.5/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

  1. Nama Lengkap                                    : MOCH. DAIM
  2. Nomor Induk Kependudukan              : 1256183006270019
  3. Nomor Kartu Keluarga                        : 1256189603153
  4. Tempat/Tanggal Lahir                                    : JOMBANG

Kamis / 30-Juni-1927

  1. Jenis Kelamin                                      : PRIA
  2. Kewarganegaraan                              : WNI
  3. Agama                                                 : Islam
  4. Status Perkawinan                              : KAWIN
  5. Pekerjaan                                            : PENSIUNAN
  6. Alamat                                                            : JAGIRAN 1/41

RT 002     RW 010

Kelurahan TAMBAKSARI

Telah meninggal dunia, pada :

  1. Hari / Tanggal                                     : Minggu / 6-Juli 2014
  2. Tempat Kematian                               : SURABAYA                             , JAWA TIMUR
  3. Sebab Kematian                                  : PENYAKIT
  4. Yang Menentukan                               : DOKTER
  5. Keterangan Visum                              :

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s