SURAT PERNYATAAN buat akte kelahiran

klik link ini untuk download–> SURAT PERNYATAAN buat akte kelahiran

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ………………                                  ( Penolong kelahiran lain)

NIK                 : 357810090854009

Pekerjaan         : Wiraswasta

Alamat             : Kedung ………

Hubungan dengan yang bersangkutan : Orang Tua

Menyatakan dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah, bahwa kami menolong persalinan/kelahiran anak dari ibu bernama  : NENTIK SUMIATI data sebagai berikut :

Nama               : ……………

Tempat Lahir    : (Di Rumah) Jl. ……….

Tanggal Lahir    : 16-10-1976

Jenis Kelamin   : Perempuan

Anak Ke          : Satu

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebagai lampiran permohonan akta kelahiran dan apabila tidak benar kami bersedia dituntut sesuai pasal 93 undang-undang nomor 23 Th 2006 tentang administrasi kependudukan berbunyi.

 

Surabaya, 10 Juli 2014

Yang membuat pernyataan

 

 

 

dvdvd

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s